Światowy Dzień Chorego – leczenie, które zmieniło oblicze rdzeniowego zaniku mięśni

11 lutego obchodzimy Światowy Dzień Chorego. To doskonała okazja, aby zwrócić uwagę zarówno na osoby chore, jak i przełomowe decyzje Ministerstwa Zdrowia, które znacząco odmieniły życie wielu pacjentów. Jedną z tych decyzji jest refundacja nusinersenu. Przez ostatnie 5 lat, od kiedy lek jest dostępny dla pacjentów w Polsce, znaleźliśmy się w czołówce światowych liderów w leczeniu SMA. Dziś możemy śmiało powiedzieć, że działanie leku przerosło najśmielsze oczekiwania środowiska pacjentów jak i klinicystów. Oprócz zatrzymania postępu choroby, obserwujemy poprawę wiele funkcji ruchowych. Efekty są widoczne zarówno u najmłodszych, jak i u starszych pacjentów – niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Ponadto refundacja leku otworzyła drogę do następnych przełomów – wprowadzenia w marcu 2022 r. powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA, dzięki którym do tej pory zdiagnozowano 95. noworodków oraz do udostępnienia kolejnych terapii. 

Dorota Raczek, Prezes Fundacji SMA, tak wspomina ogłoszenie decyzji refundacyjnej – Z jednej strony było to zaskoczenie, że w taki sposób i w takim czasie, tuż przed Świętami Bożego Narodzenia 17 grudnia, ogłoszono tę decyzję, a z drugiej strony rozmowy z Ministerstwem Zdrowia trwały już jakiś czas i wszyscy czekaliśmy z niecierpliwością. Wiedzieliśmy, że były to trudne negocjacje, była to wówczas najdroższa terapia na świecie i dotyczyła choroby rzadkiej. Zanim pojawił się nusinersen chorzy z miesiąca na miesiąc, niemal z dnia na dzień tracili swoje funkcje, nie mogli planować przyszłości. Ich opiekunowie również żyli w ciągłym strachu i niepewności. Lek dał nam wszystkim nadzieję. Okazało się, że poprawa stanu pacjentów następuje nawet przy bardzo zaawansowanej chorobie, co jest dużym zaskoczeniem zarówno dla społeczności SMA, jak i dla samych lekarzy – mówi.

Dr n. med. Anna Łusakowska z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynatorka Polskiego Rejestru Pacjentów z SMA, podkreśla, że istotną decyzją było objęcie refundacją wszystkich pacjentów, bez względu na ich wiek, typ SMA i stopień zaawansowania choroby. Pozwoliło to na obserwowanie pod kątem efektów leczenia bardzo szerokiego spektrum chorych, którzy nie byli objęci badaniami klinicznymi. 

Więcej niż stabilizacja

Choć skuteczność nusinersenu jest zdecydowanie największa u pacjentów przedobjawowych, z terapii tej skorzystali także pacjenci starsi – nawet ci, u których choroba poczyniła już spore spustoszenia. 

Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” – Pierwsze badania prowadzone z użyciem nusinersenu skupiały się na pacjentach z typem 1 SMA, u których w ciągu krótkiego czasu bez leczenia doszłoby do śmierci albo do konieczności wprowadzenia wentylacji mechanicznej z użyciem respiratora. Pokazały one, że możemy nie tylko zatrzymać proces chorobowy w momencie, w którym rozpoczynamy terapię, co było pierwszym oczekiwaniem w stosunku do leku, ale w wielu przypadkach uzyskać istotne poprawy stanu pacjentów. Na podstawie kolejnych badań wiemy, że jest to możliwe również u pacjentów, u których choroba postępuje mniej gwałtownie, czyli z typem 2 i 3 rdzeniowego zaniku mięśni.

Wyniki RWE dla pacjentów pediatrycznych

W czerwcu 2022 roku w czasopiśmie European Journal of Paediatric Neurology opublikowano pierwsze wyniki leczenia polskich pacjentów pediatrycznych w ramach programu lekowego leczenia SMA nusinersenem. Dane obserwacyjne z praktyki klinicznej (RWE) pokazały, że we wszystkich skalach użytych do oceny objawów, pacjenci osiągnęli poprawę. O wynikach badania mówi ich współautorka, prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak – Rozpoczęliśmy leczenie nusinersenem od programu wczesnego dostępu uruchomionego bezpośrednio przed rejestracją. Program ten dotyczył jedynie 30 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni typu 1. Dopiero po wprowadzeniu programu lekowego, mogliśmy objąć leczeniem większe grupy pacjentów. Wszyscy pacjenci, którzy nie mieli przeciwskazań do terapii, przy czym są one bardzo rzadkie, niemal natychmiast zostali objęci leczeniem. Po ponad rocznej obserwacji, podjęliśmy się podsumowania leczenia objętej programem grupy dzieci, liczącej 298 pacjentów. Spełniali oni kryteria, takie jak włączenie leku poniżej 18 roku życia i leczenie przez co najmniej rok. Średnia wieku dla pacjentów włączonych do programu wynosiła niespełna 7 lat, a największą grupę, bo liczącą aż 43 proc. stanowili pacjenci z SMA typu 1. Z leczenia zostało wyłączonych 6 pacjentów, co nie było spowodowane brakiem skuteczności leczenia, ale z rezygnacją pacjenta i skorzystaniem z innych leków bądź z powikłaniami samej choroby. 

Prof. Kotulska dodaje, że pozostali pacjenci kontynuowali leczenie. Oznacza to, że u żadnego z nich nie doszło do stwierdzenia nieskuteczności terapii, czyli braku przynajmniej stabilizacji objawów choroby. U ponad 80 proc. pacjentów zaobserwowano poprawę funkcji ruchowych. Średnia zmiana w skali CHOP-INTEND wynosiła prawie 9 punktów. W skali HFMSE – ponad 6 punktów. W obu przypadkach zmiana przekraczała liczbę punktów, którą uznaje się za istotną klinicznie (4 punkty w skali CHOP-INTEND i 3 punkty w skali HFMSE).

Badania RWE dla pacjentów dorosłych

Równie ciekawie przedstawiają się wyniki badań RWE nad grupą osób dorosłych i starszych dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni, z różnym zaawansowaniem choroby i typem SMA. Wyniki badań zostały zamieszczone w czasopiśmie Orphanet Journal of Rare Diseases w sierpniu 2023 roku.

– Opublikowane przez nas wyniki długiej, bo sięgającej 30 miesięcy obserwacji pacjentów dorosłych z SMA, wykazały w postaci wyników w odpowiednich skalach, to co obserwujemy na co dzień, czyli poprawę stanu funkcjonalnego, która staje się z czasem coraz wyraźniejsza. To bardzo pozytywne wyniki, szczególnie w odniesieniu do osób dorosłych, które zaczynają leczenie po wielu dekadach chorowania, często z bardzo nasilonym niedowładem. W badaniu wykazaliśmy, że w leczonej przez nas grupie 120 pacjentów, nie tylko doszło do stabilizacji choroby, ale przy każdym kolejnym podaniu leku zauważyliśmy nieco większą od poprzedniej poprawę – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk, współautorka badania, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM, Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich Nerwowo-Mięśniowych ERN EURO NMD (przyp. materiał prasowy Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – ERN EURO NMD).

Jak dodaje dr. Anna Łusakowska – Pacjenci już po 6 miesiącach poprawili się średnio o 2,5 punkty w skali HFMSE, a po 30 miesiącach – średnio o 5,1 punktu (istotna klinicznie poprawa wynosi co najmniej 3 punkty). Po 30 miesiącach poprawa o co najmniej 3 punkty w skali HFMSE nastąpiła u 71 proc. pacjentów, 85 proc. doświadczyło jakiejkolwiek poprawy, 11 proc. pacjentów było stabilnych, co oznacza, że łącznie aż 96 proc. pacjentów uzyskało pozytywne efekty leczenia nusinersenem. Pacjenci z zaawansowaną chorobą i bardziej ograniczonymi funkcjami ruchowymi oceniani byli testem CHOP-INTEND. Po 26 miesiącach osiągnięto klinicznie istotną poprawę (poprawa o co najmniej 4 punkty) u 65 proc. pacjentów, a jakąkolwiek poprawę u 94 proc. Pacjenci chodzący samodzielnie oceniani byli testem 6 minutowego marszu. Po 30 miesiącach leczenia u 67 proc. pacjentów dystans chodzenia zwiększył się, a u 50 proc. obserwowaliśmy istotnie kliniczne wydłużenie tego dystansu – co najmniej o 30 metrów. Również w testach oceniających funkcje kończyn górnych w skali RULM, po 30 miesiącach zaobserwowano poprawę u 61 proc. pacjentów, w tym poprawę istotną klinicznie, czyli co najmniej o 2 punkty u 44 proc. badanych. Pacjenci zgłaszają też, że są bardziej wytrzymali, mniej się męczą, mają silniejszy głos, lepiej oddychają, mogą dłużej mówić bez zmęczenia, mniej chorują. Nasze 30 miesięczne obserwacje pokazały również, że nusinersen jest lekiem bezpiecznym. Działania niepożądane miały na ogół łagodny charakter i związane były z samą procedurą podania leku.

Kolejny krok – badania przesiewowe

Kolejną ważną decyzją Ministerstwa Zdrowia było wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA, co umożliwia rozpoznanie choroby jeszcze w okresie przedobjawowym. 

– Chcieliśmy skorzystać z tego, że mamy do dyspozycji innowacyjne leki, które mogą chorobę zahamować i chcieliśmy rozpoczynać leczenie jak najwcześniej. Stąd starania całego naszego środowiska, aby połączyć dostępność do terapii z wczesną diagnostyką, jaką dają badania przesiewowe. Daje nam to nadzieję, że u dużej grupy pacjentów objawy choroby się nie rozwiną, a jeśli się rozwiną, będą nieznaczne, bez istotnego wpływu na jakość ich życia. Od 28 marca 2022 roku takie badania prowadzi się w całym kraju. Do tej pory udało się zdiagnozować 95. pacjentów – mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak. 

W ciągu pięciu lat od refundacji, nusinersen udowodnił swoją skuteczność, życie pacjentów z SMA. Wdrożone leczenie utorowało drogę kolejnym terapiom i badaniom przesiewowym. Mamy doskonale funkcjonujący program lekowy (B.102.), a Polska znalazła się w czołówce światowych liderów w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni. Nadal jednak, zdaniem ekspertów i pacjentów, pewne aspekty wymagają poprawy.

– Choć mamy już 35 ośrodków leczących pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, konieczne jest zwiększenie liczby ośrodków dla osób dorosłych, gdyż w najbliższych latach ta grupa pacjentów będzie się zwiększać. Po pierwsze dlatego, że leczone dzieci dorastają i muszą być płynnie przekazywane pod opiekę szpitali dla pacjentów dorosłych. Po drugie nadal, przez co najmniej 2 dekady, będziemy rozpoznawać SMA u pacjentów z późniejszym wiekiem zachorowania, którzy nie zdążyli być objęci badaniami przesiewowymi. Ponadto z czasem pacjenci, objęci leczeniem w fazie przedobjawowej, którzy też wymagają systematycznej obserwacji, będą musieli przejść pod opiekę ośrodków dla dorosłych. Poza stosowaniem przełomowych terapii (nusinersen, terapia genowa, rysdyplam), nie możemy zapomnieć o przestrzeganiu standardów postępowania w SMA. Pacjenci powinni mieć dostęp do wielospecjalistycznej opieki, zapewniającej systematyczną fizjoterapię, opiekę pulmonologa, ortopedy, dietetyka czy gastrologa, które wzmacniają efekty terapii modyfikujących przebieg choroby i poprawiają jakość życia pacjentów – podsumowuje dr. Anna Łusakowska.