Historie, które mogły się nie wydarzyć…

13 listopada 2023 roku, w trakcie zorganizowanego przez Fundację SMA spotkania online z prof. dr hab. n. med. Anną Kosterą-Pruszczyk i dr Anną Łysakowską, mieliśmy możliwość wysłuchania wykładów, w których ekspertki przedstawiły nam pierwsze polskie oficjalne wyniki badań obserwacyjnych (RWE) z leczenia starszych dzieci i osób dorosłych z rdzeniowym zanikiem mięśni. Badania były prowadzone w grupie 120 osób z SMA przez 30 miesięcy (najdłuższy jak dotąd okres obserwacji) i zostały opublikowane w międzynarodowym czasopiśmie „Orphan Rare Dieases” w sierpniu br.

W badaniach obserwacyjnych brali udział nasi członkowie społeczności SMA, którzy otrzymują terapię nusinersen i między innymi na ich przykładzie mogliśmy zobaczyć efekty i skuteczność leczenia. Widzimy, też te efekty na co dzień w aktywnościach społecznościowych naszych podopiecznych i  cieszymy się, że dzisiaj chorzy na SMA mogą myśleć o przyszłości i realizować się społecznie i zawodowo. Jak powiedziała niegdyś prof. Anna Kostera-Pruszczyk – „Tego nikt się nie spodziewał”.   

Więcej niż stabilizacja

Prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawiła najważniejsze przedstawiła najświeższe polskie wyniki, które pokazują, że terapia to więcej niż stabilizacja. – Wyniki te mają bardzo duże znaczenie nie tylko dla naszych polskich pacjentów z SMA, ale również wzbudziły bardzo duże zainteresowanie w środowisku, szczególnie lekarzy, którzy leczą dorosłych pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Jesteśmy w bardzo szczególnym momencie. Jesteśmy prawie 5 lat od momentu, kiedy zapadła decyzja o refundacji nusinersenu w Polsce. To był pierwszy lek, który został na świecie zarejestrowany do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni. W Polsce pojawiła się możliwość leczenia pacjentów z SMA w pełnym przekroju wieku. Nie było żadnego kryterium, które ograniczałoby możliwość rozpoczęcia leczenia w programie lekowym Narodowego Funduszu Zdrowia ani ze względu na wiek, ani ze względu na stan zaawansowania SMA. Uzyskaliśmy wtedy możliwość leczenia pacjentów przedobjawowych. Wraz z rozpoczynaniem terapii u kolejnych dorosłych chorych, mogliśmy gromadzić nasze własne dane. W 2019 roku, kiedy ruszył program lekowy Narodowego Funduszu Zdrowia, bardzo niewiele było wiadomo na temat skuteczności nusinersenu w terapii dorosłych pacjentów z SMA. Wkrótce potem, bo w roku 2020 pojawiły się 2 takie bardzo istotne publikacje na relatywnie dużych populacjach pacjentów, to były z reguły obserwacje sięgające 14 miesięcy. Oczywiście wynika to ze schematu podawania nusinersenu. Nasza publikacja z wynikami, która pojawiła się w sierpniu tego roku wzbudziła bardzo duże zainteresowanie. Szczególnie cenne w niej jest to, że gromadziliśmy obserwacje z świata rzeczywistego. We współpracy 2 ośrodków – Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i szpitala im. Rydygiera w Krakowie, opracowaliśmy raport z naszymi obserwacjami. Oczywiście dane wszystkich chorych w Polsce trafiają do systemu monitorowania programów terapeutycznych, czyli SMPT i są brane przez nas pod uwagę. Natomiast postanowiliśmy nieco rozszerzyć zakres ocen funkcjonalnych, tak, żeby móc zobaczyć, co dzieje się dzięki leczeniu nusinersenem.

– Celem badania prowadzonego przez warszawski i krakowski ośrodek było zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia nusinersenem u pacjentów z szerokim spektrum zaawansowania SMA w warunkach rzeczywistych, z obserwacją trwającą do 30 miesięcy. Schemat obserwacji w badaniu w pełni powielał to co dzieje się w związku z wizytami związanymi z kolejnymi podaniami dokanałowymi leku, po okresie nasycenia kolejne podania co 4 miesiące. Pacjenci byli oceniani w zależności od nasilenia swoich objawów albo w skali Hammersmith. W badaniu większość pacjentów stanowili chorzy z SMA 3 i 2 lub osoby z bardziej zaawansowanymi objawami chorobowymi w skali CHOP-INTEND. Ponadto ponad 50 chorych było ocenianych w skali oceniania, która weryfikuje funkcję kończyn górnych, a więc w skali RULM, a 27 chorych również wykonywało test 6 minutowego marszu. Klinicyści rejestrowali zdarzenia niepożądane, a także subiektywne odczucia leczonych pacjentów przy pomocy skali, która odpowiada na własną ocenę pacjenta co do skuteczności otrzymywanego leczenia.

Od początku poza możliwością podania leku dokanałowo, nie było w prowadzonych obserwacjach żadnych ograniczających kryteriów, czy do typu SMA czy do wieku pacjenta. 88% pacjentów z tej raportowanej grupy to osoby dorosłe, po osiemnastym roku życia. W ośrodku w Warszawie również monitorowano kilkoro dzieci. Najstarszy pacjent w momencie rozpoczęcia leczenia miał 66 lat. Jeśli chodzi o rozkład liczby kopii genu SMN 2, to był on zgodny z tym, co obserwujemy również w innych raportowanych seriach. Im łagodniejszy typ, tym większa proporcja pacjentów, którzy mają trzy lub więcej kopii w przypadku pacjentów z SMA1, a proporcja jest nieco inna. 48 chorych z SMA3 nadal chodziło samodzielnie i 100% pacjentów z SMA1 i 2 to były osoby z istotną skoliozą. Jak wyglądały wyniki oceniane w skali Hammersmith w ciągu tych 30 miesięcy leczenia nusinersenem? Ekspertka podkreśliła, że wyniki, które uzyskali są lepsze niż te, które były raportowane do tej pory – mówiła prof. Kostera-Pruszczyk

Podkreśliła, że niesłychanie ważny jest fakt, że nie tylko pojawiła się poprawa po pierwszym roku leczenia, ale ta poprawa stopniowo stawała się coraz wyraźniejsza po 30 miesiącach. Odnotowano poprawę wynoszącą średnio ponad 5 punktów. Poprawa w skali Hammersmith była znamienna statystycznie, zarówno w porównaniu z wartością wyjściową sprzed leczenia, ale również z wartością z poprzedzającego punktu czasowego.

Istotna klinicznie poprawa u 65% pacjentów po 26 tyg. obserwacji

Klinicyści zauważyli, że pewne możliwości kompensacji regeneracji cały czas są wykorzystywane przez leczonych nusinersenem dorosłych pacjentów. Odsetek leczonych, których stan poprawił się w sposób definiowany jako klinicznie istotny (co najmniej 3 lub więcej punktów Hammersmith), albo o 1 do 2 punktów, albo osiągnął stabilizację, wyraźnie rośnie w miarę czasu trwania leczenia i dotyczy to zarówno tej sumy pacjentów, którzy się poprawili, choć trochę, jak i tych, którzy poprawili się w sposób znamienny klinicznie. W czasie trwania obserwacji zdarzały się przemijające pogorszenia w pojedynczym punkcie czasowym. Natomiast pacjenci odzyskiwali ten stracony punkt czy 2 punkty w kolejnym momencie, kiedy pojawiali się na wizycie. 94% pacjentów po 14 miesiącach leczenia było w stanie stabilnym lub doświadczyło poprawy, a odsetek ten wzrósł do 96% po 30 miesiącach. Jeśli chodzi o tych pacjentów, u których SMA było bardzo zaawansowane, również zaobserwowano poprawę. Ta poprawa również narastała w czasie i była znamienna statystycznie w porównaniu z wartością wyjściową, ale również w porównaniu z każdą poprzednią wartością w tych wszystkich analizowanych punktach czasowych do dwudziestego szóstego miesiąca leczenia. W przypadku odsetka pacjentów, u których stan dzięki leczeniu był stabilny lub poprawił się w porównaniu z wartością wyjściową, to ten odsetek znamiennych klinicznie popraw wzrósł z 20% po pół roku leczenia do 65% po 26 tygodniach. Była to znów bardzo widoczna poprawa, która zwiększała się w czasie. 2/3 pacjentów poprawiło się w sposób istotnie kliniczne po 26 miesiącach leczenia.

Unikalne w skali europejskiej obserwacje

Prof. Kostera-Pruszczyk dodała, że naszą unikalną z punktu widzenia krajów europejskich obserwacją, jest efekt leczenia dorosłych pacjentów z SMA1, tych, którzy w pierwszym okresie swojego życia nigdy nie osiągnęli umiejętności samodzielnego siedzenia, ale ze względu na dalszy przebieg choroby, chorują w sposób relatywnie zbliżony do tego, jak przebiega SMA2.

W tej grupie są zarówno osoby, których stan ustabilizował się i nieznacznie poprawia, jak i kilku pacjentów, u których zaobserwowano naprawdę spektakularną poprawę, nawet o kilkanaście punktów w skali CHOP-INTEND. Z punktu widzenia klinicznie istotnej poprawy – po 26 miesiącach niemal 90% leczonych nusinersenem pacjentów, a po 30. miesiącach 100% osiągnęło poprawę. Funkcja kończyn górnych stopniowo poprawiała się, również z każdym kolejnym podaniem leku, i ten  wynik był istotny statystycznie w porównaniu z wartością wyjściową w większości analizowanych punktów czasowych. Test 6 minutowego marszu w czasie leczenia nusinersenem (test, który ocenia zarówno siłę mięśni kończyn dolnych i wytrzymałość) również wskazał na poprawę w trakcie leczenia, a po 30 miesiącach terapii nusinersenem 2/3 osób leczonych nusinersenem zwiększyło swój dystans w teście 6 minutowego marszu, a u połowy zaobserwowano znaczący klinicznie wzrost. 

Poziom zadowolenia pacjentów sięgnął 100%

Subiektywne oceny pacjentów i ich zmiany w skali również wskazały na zadowolenie i poprawę. 85% leczonych zaobserwowało jakąkolwiek poprawę lub stabilizację stanu. Odsetek osób, które subiektywnie oceniły swój stan jako stabilny, a w większości jako lepszy niż przed leczeniem po 30 miesiącach wyniósł 100%.

Profesor podkreśliła również bezpieczeństwo podań leku drogą dokanałową. Łącznie w 2 ośrodkach w analizowanym okresie było ponad 1000 podań nusinersenu, procedura była dobrze tolerowana. Nie zaobserwowano żadnych nowych działań niepożądanych w porównaniu z tymi, które były już raportowane wcześniej w ramach badań klinicznych.

Podania leku pod kontrolą obrazowania rzadziej powodowało wystąpienie zespołu popunkcyjnego w porównaniu z takim tradycyjnym nakłuciem lędźwiowym – 11 do 22%, i nie było w tym okresie ani razu sytuacji, kiedy nie udało się skutecznie podać leku. Podsumowując, długoterminowa obserwacja pokazała, że leczenie nusinersenem zapewnia ciągłą poprawę funkcji ruchowych w czasie tych 30 miesięcy, które poddano analizie. Badanie wykazało również skuteczność terapii nusinersenem u dorosłych z SMA1c. Poziom zadowolenia pacjentów z terapii był wysoki i sięgnął 100%.

Podanie nusinersenu było dobrze tolerowane. Wyniki obserwacji pokazały, że terapia nusinersenem u dorosłych jest w skuteczna. Klinicystka dodała, że decyzja o możliwości leczenia wszystkich chorych, również osób dorosłych, była decyzją słuszną i ostatnie polskie dane jednoznacznie pokazują, że terapia nawet w tych bardzo zaawansowanych sytuacjach klinicznych przynosi zysk kliniczny, zatrzymuje chorobę, a nawet pozwala uzyskać nierzadko spektakularną poprawę.

Historie, które mogłoby się nie wydarzyć 

Dr Anna Łusakowska opowiedziała o prawdziwych efektach leczenia na przykładzie zmian w życiu i funkcjonowaniu pacjentów. Na wstępie zaznaczyła, że efekty leczenia w SMA – chorobie, która jest genetyczna, przewlekła z natury i postępująca w różnym tempie i z różnymi skutkami, ale jednak bez względu na typ na stopień zaawansowania, na wyjściowy obraz choroby, nieuchronnie postępuje i prowadzi do kolejnej utraty funkcji, są spektakularne. Już sama stabilizacja na skutek stosowania terapii jest bardzo ważnym efektem leczenia, ale polskie wyniki pokazują, że to nie tylko stabilizacja, ale również istotna poprawa stanu pacjentów. Następnie opowiedziała jak leczenie nusinersenem wpływa na praktycznie na życie pacjentem. Pierwszym pacjentem, o którym opowiedziała był pan Karol, 35-letni pacjent z SMA3.  Pan Karol zaczął chorować w czternastym roku życia. Wystąpiły u niego typowe objawy: trudności w bieganiu, wchodzeniu po schodach, wstawaniu z podłogi. Zaczął leczenie w dwutysięcznym roku w styczniu, ale właśnie przed rozpoczęciem leczenia objawy się bardzo nasiliły – był słabszy, miał problemy z chodzeniem, a dystans, który mógł pokonać bardzo się skracał. Był też bardziej zmęczony, mógł wykonywać znacznie mniej czynności, choć pomimo tego ukończył studia. Obecnie jest aktywny zawodowo. Ten pacjent po 14 miesiącach leczenia poprawił się o 4 punkty, a więc istotnie klinicznie. Utrzymywał tę poprawę, aż doszło do skręcenia kostki. Automatycznie ta sprawność pacjenta spadła i tym samym punktacja po ocenie spadła. To co zaobserwowano, to szybki powrót do sprawności i do oceny wyjściowej – wyniki ponownie wzrósł o 3 punkty. Po tych kolejnych incydentach wracał do sprawności w bardzo dynamiczny sposób, co nigdy by się nie wydarzyło bez leczenia. Jeśli chodzi o test RULM, czyli test oceny funkcji kończyny górnej, wiemy z relacji pacjenta, że poprawa była. Poprawił się również w teście chodu. To, co pacjent przekazywał, to właśnie była poprawa sił kończyn górnych. Pacjent zaczął chodzić na dłuższe dystanse, mniej się męczył, sprawniej chodził po schodach. Przedtem na przykład wejście na drugie piętro zajmowało mu kilkanaście minut, obecnie 5 minut. Pacjent wreszcie zaczął planować w dłuższej perspektywie i spełniać marzenia o dalekich podróżach – w tym do Peru. Pacjent dotarł konno na wysokość ponad 3000 m n.p.m. 

Kolejną pacjentką, o której opowiedziała dr Łysakowska, to pani Aneta, która ma obecnie 46 lat i też SMA3, ale o wcześniejszym początku i cięższym przebiegu. W osiemnastym roku życia przestała chodzić. Mimo to skończyła studia, pracuje i do trzydziestego siódmego roku życia mieszkała sama, następnie jej stan uległ na tyle pogorszeniu, że musiała zamieszkać osobą towarzyszącą. To była jej mama, która pomagała jej w codziennych czynnościach. U pani Anety zaczęły się pewne ograniczenia, w tym ograniczenie czasu pracy ze względu na większe zmęczenie, na mniejsze możliwości, na słabszy głos, którym pracowała. Pierwszą dawkę mocy, jak pacjentka określa każdą dawkę nusinersenu, otrzymała w sierpniu 2019 roku, a więc dosyć szybko po rozpoczęciu programu. Od tego czasu obserwuje u siebie pozytywne zmiany i spełniła swoje największe marzenie. Przełamała barierę lęku przed jakimiś trudnościami i odwiedziła Barcelonę. W kolejnych latach również Londyn, a także Rzym, przed nią jeszcze dalsze podróże. Wyniki jej testów pokazały, że początkowo w ciągu pierwszego pół roku poprawiła się o 2 punkty. Ostatnia ocena wyniosła już 9 punktów, więc zaczyna powoli wzrastać w tej skali. Zupełnie inaczej przekłada się na rzeczywiste funkcjonowaniu pacjentki i to co pacjentka sama mówi lekarzom. Pani Aneta podkreśla przede wszystkim, że leczenie daje jej niezwykłą siłę, daje jej możliwość planowania. Pracuje w tej chwili na pełnym etacie. U pacjentki poprawiła się także kwestia samodzielności. W maju dwudziestego drugiego roku, czyli po niecałych 3 latach leczenia, po raz pierwszy dała urlop mamie. Pomału spełnia swoje kolejne marzenie, aby być niezależną i dać mamie, która się nią opiekuje, czas na odpoczynek. Poza tym pacjentka wzięła udział, dzięki Fundacji SMA, w sesji zdjęciowej odcienie piękna, co okazało się, że dla niej bardzo terapeutyczne. Pokonała pewne bariery odnośnie spojrzenia na swoje ciało, na siebie. Oczywiście, zapewne leczenie tutaj miało ogromne znaczenie.
Trzecim pacjentem, którego przedstawiła dr Łysakowska był pan Łukasz z SMA2, który zachorował w pierwszym półroczu życia. Nigdy samodzielnie nie chodził, nawet dosyć wcześnie przestał siedzieć, natomiast skończył studia. Pracuje, jest aktywny zawodowo. Otrzymał pierwszą dawkę w czerwcu dwutysięcznego pierwszego roku. W teście CHOP-INTEND poprawił się po 22 miesiącach o 10 punktów, co jest ogromną zmianą dla takich pacjentów. W teście CHOP-INTEND poprawa istotnie klinicznie to poprawa o 4 punkty. Pacjent ożenił się i spełnia się w życiu rodzinnym i zawodowym. 

Ostatnim chorym, o którego efektach leczenia opowiedziała dr Łykasowska, był pan Jarosław – medialna osoba. Pacjent z typem pierwszym, ale jest to ten nieco łagodniejszy typ C. Pan Jarosław nigdy nie siedział samodzielnie, ukończył jednak wydział elektroniki na Politechnice Śląskiej. Pierwszą dawkę nusinersenu otrzymał w dwutysięcznym osiemnastym roku, jeszcze w ramach rozszerzonego dostępu do leku. Pacjent poprawił się w skali CHOP-INTEND. Poprawił się o jeden punkt, ale nie pogorszył się na pewno i mimo, że w teście był to tylko jeden punkt, to przełożyło się to istotnie na jego sprawność, na jego życie. Po kolejnych miesiącach leczenia, czyli prawie 4 latach od rozpoczęcia leczenia. poprawił się o kolejne 3 punkty, czyli w sumie łącznie o 4 punkty, więc jest to rzeczywiście również istotna klinicznie poprawa dla tego testu. Jest wicemistrzem Polski w bocci. Jest też międzynarodowym mistrzem Republiki Czeskiej, pięćdziesiątym szóstym graczem na świecie.

Podsumowując, w jaki sposób leczenie nusinersenem wpływa na życie dorosłych pacjentów, to przede wszystkim wpływa na funkcję utrzymanie dotychczasowych funkcji ruchowych, ale pacjenci mają też bardzo dużą szansę na powrót utraconych już punktów.

Ekspertka zaznaczyła, że w tej chwili łatwiej już rozmawia się z pacjentem, którego włącza się do leczenia, bo wiadomo czego można się spodziewać. Kiedy zaczynało się leczenie, lekarze byli bardziej ostrożni.

Te dane, którymi dysponują lekarze, są na tyle optymistyczne, że możemy mówić właśnie o tym, czego pacjent może oczekiwać, choćby tak pozytywnych efektów, jak utrzymanie funkcji ruchowych czy polepszenia stanu. To może być dotyczyć chodzenia, siedzenia czy nawet utrzymania głowy dla osoby, która wcześniej musiała mieć tę głowę podtrzymywaną albo leżąc na łóżku ktoś musiał głowę przekręcać pacjentowi. Teraz na przykład wykonuje to sam. To są ogromne skoki w jakości życia, w funkcjonowaniu nie tylko pacjenta, ale też jego otoczenia. To, co trudno zmierzyć jednym obiektywnym testem, jak np. większa wytrzymałość, to to o czym najczęściej mówią sami pacjenci. Podkreślają, że mniej się męczą, mogą dłużej wykonywać różne czynności. Przedtem w ciągu dnia musieli kilkakrotnie odpocząć, położyć się, w tej chwili często wytrzymują całą cały dzień bez takiego odpoczynku. Przez to mogą być bardziej aktywni, mogą więcej pracować. Poprawa funkcji oddechowych to nie tylko poprawa oddechowa, ale i na przykład zmniejszenie czasu korzystania z respiratora, a to przekłada też się na mniejszą liczbę infekcji i infekcje na ogół są wtedy lżej znoszone i szybciej pacjent wraca do zdrowia. Kolejne elementy poprawy w wyniku leczenia nusinersenem to połykanie, odżywianie. Widzimy, że pacjenci, którzy mieli problemy z odżywianiem się, jedzą krócej – skraca się czas posiłku. Bardzo to jest też istotne i dla pacjenta, i dla jego otoczenia. To jest zupełnie też inny sposób organizowania codziennego życia. Ostatnim ważnym aspektem tych popraw jest mowa, którą również bardzo trudno jest zmierzyć to obiektywnie.

Pacjenci, którzy mieli problem z mową, mówią, że dzięki leczeniu ich mowa jest wyraźniejsza, głośniejsza, a wpływa na bardzo wiele elementów w takim codziennym życiu i w pracy i poprawia ich komunikację z otoczeniem, i z tych efektów wynikają kolejne. Właściwie terapia nusinersenem wpływa na wszystkie obszary życia. Podstawową sprawą jest to, że pacjenci planują w dłuższej perspektywy. To już nie jest zmiana, dzień, życie z miesiąca na miesiąc, ale wręcz perspektywa lat, których można zaplanować zmiany pracy, może jakieś właśnie podróże, jakieś nowe hobby czy nowe czy nowe osiągnięcia.

Znajdowanie nowych pasji i spełnianie tych pasji oczywiście wpływa na relacje społeczne, rodzinne, generalnie na poprawę jakości życia pacjentów i także ich opiekunów. To niewątpliwie jest to też mniejsze obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i socjalnej. Generalnie to jest faktycznie zwykła grupa pacjentów i mimo tych swoich ograniczeń oni najczęściej żyją taką pełnią życia. Oni mają taki ogromny apetyt na życie i realizują marzenia. To są kreatywni, zaradni ludzie.

Wszystkie te przykłady pokazują, że leczenie nusinersenem to jest nie tylko stabilizacja, ale i poprawa zgłaszana przez samych. To się przekłada na różne obszary życia. Każdy pacjent to jest oddzielna historia, często niezwykle wzruszająca i fantastyczna. 

Dziękujemy Wam za udział  w spotkaniu i liczymy na kolejne przełomowe doniesienia i wyniki badań w leczeniu SMA :)

Link do zapisu spotkania: https://www.facebook.com/events/298436516282359