Rozmowy o SMA – cykl wywiadów z lekarzami cz. 4

„Rozmowy o SMA” to cykl wywiadów z lekarzami, którzy jako jedni z pierwszych w Polsce podali terapię genową w ramach programu lekowego, który obowiązuje od 1 września 2022 r.

Poznaj perspektywę lekarzy, którzy dzielą się swoimi doświadczeniami i emocjami, związanymi z podaniem terapii genowej. W trakcie tych rozmów opowiadają nie tylko o swoich doświadczeniach związanych z podaniem terapii, ale również ukazują codzienne wyzwania, jakie stawia przed nimi to innowacyjne leczenie. Razem z pacjentami przeżywają te chwile, a ich emocje stają się integralną częścią historii terapeutycznego postępu w leczeniu SMA.

Odkryj wszystko, co chciałbyś wiedzieć o terapii genowej SMA, widzianej oczami lekarzy.

Imię i nazwisko lekarza: dr n. med. Paweł Małecki

Ośrodek: Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Poznań

Specjalizacja: pediatra, w trakcie specjalizacji z neurologii dziecięcej

Doświadczenia w leczeniu i prowadzeniu pacjentów z SMA: Od 2020 roku, ok. 20 leczonych pacjentów

Pierwsze podanie terapii genowej: 14.10.2022, Wiktor, 29 dni

Pacjent z terapią genową SMA, który zapadł mi szczególnie w pamięci: Wszystkie podania zajmują szczególne miejsce w mojej pamięci

Staramy się jak najszybciej podać terapię genową. „To wyścig z czasem”

Rodzice pokładają dużą nadzieję w terapii genowej, są bardzo szczęśliwi, kiedy dochodzi do momentu jej podania. Wracają z dzieckiem do domu z nadzieją, że będzie rozwijać się tak jak zdrowi rówieśnicy. A potem przysyłają nam filmiki, chwaląc się kolejnymi krokami milowymi, które dziecko osiąga. Aż łza kręci się w oku – mówi dr Paweł Małecki z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Ośrodek w Poznaniu ma już duże doświadczenie w podawaniu terapii genowej w SMA. Ile dzieci już ją otrzymało?

Pięcioro. Niedawno otrzymaliśmy informację o kolejnych dzieciach z przesiewu noworodkowego, które najprawdopodobniej będą kwalifikować się do terapii genowej. Czekamy na wyniki badań potwierdzających.

Stosowanie terapii genowych to nowość i rzadkość. Pamięta Pan pierwsze podanie? To była nadzieja czy raczej stres?

Jedno i drugie. Mamy możliwość stosowania terapii genowej od 1 września 2022 r. Prawie równocześnie mieliśmy wtedy trójkę pacjentów; to były dzieci z przesiewu noworodkowego. Cała trójka otrzymała leczenie w wieku około miesiąca. To były trzy podania w odstępie kilku dni. Dwoje z nich było bezobjawowe lub prawie bezobjawowe. Chłopiec, który jako pierwszy otrzymał u nas leczenie, miał niepokojące objawy zaraz po urodzeniu. Był bardzo słaby, nie miał napięcia mięśniowego typowego dla noworodka, czyli zgiętych kończyn górnych i dolnych; leżał w tzw. pozycji żabki. Miał też problemy oddechowe.

To była walka z czasem, zależało nam, aby podać lek jak najszybciej. Udało się: chłopiec miał miesiąc, gdy dostał terapię genową. Ten czas wynika z tego, że diagnozę trzeba potwierdzić, zamówić lek. Dziś chłopiec ma już ponad rok. Rozwija się z małym opóźnieniem, ale osiąga kamienie milowe, których nie osiągnąłby bez leczenia. Myślę, że być może nie byłoby go z nami, gdyby nie terapia genowa.

Kilka dni po nim terapię genową dostało dwoje dzieci bezobjawowych: dziewczynka i chłopiec. Potem były dwie dziewczynki, a teraz diagnozujemy kolejną dziewczynkę i chłopca.

Wróćmy do pierwszych podań. Jak długo trwały, jak długo dzieci były pod obserwacją na oddziale? 

W związku z tym, że chłopiec prezentował objawy SMA, to w szpitalu był łącznie 3 tygodnie, co wynikało z tego, że był bardzo słaby. Wypisaliśmy go do domu, kiedy byliśmy pewni, że poradzi sobie oddechowo.

Zwykle dzieci są przyjmowane na 2-3 dni przed podaniem terapii genowej, wykonuje się kolejne kontrolne badania laboratoryjne; jeżeli nie ma przeciwskazań, dziecko nie ma infekcji, to dostaje terapię genową. Obserwujemy je maksymalnie do 7 dni. Jeśli nie dzieje się nic niepokojącego, to wraca do domu.

Nadal pozostaje jednak pod opieką ośrodka? 

Wszystkie dzieci pozostają pod naszą ścisłą opieką. Jestem w bezpośrednim kontakcie z rodzicami, mogą zwrócić się do mnie z każdym problemem. Chcę, aby tak było, bo wiem, że sama diagnoza SMA paraliżuje nie tylko rodziców, ale nawet lekarzy, którzy nie są neurologami, a dziecko trafia pod ich opiekę, np. z powodu infekcji. Dzieci na początku są bardzo ściśle monitorowane, przez pierwsze dwa miesiące mają wykonywane co tydzień badania krwi. Potem kontrole szpitalne są co trzy miesiące, ale dziecko pozostaje pod opieką Kliniki do 4. roku życia, a następnie trafia do opieki ambulatoryjnej.

Minął rok od pierwszych podań. Jak czuje się pierwszy pacjent?

Dobrze. Miał jeszcze kilkukrotnie długie hospitalizacje z powodu infekcji dróg oddechowych. Pierwsze dwie były bardzo ciężkie, wymagały wspomagania tlenoterapią. Po ukończeniu 13. miesiąca osiągnął kamień milowy samodzielnego siedzenia. Nie potrzebuje respiratora, je normalnie. Jak na stan, w jakim był, wielokrotnie hospitalizacje, uważam, że efekty są naprawdę bardzo dobre.

A zdolności poznawcze, nawiązywanie kontaktu?

Pod tym względem jest bardzo dobrze. Zdolności poznawcze, socjalne, emocjonalne dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni nie są w żaden sposób zaburzone. Są nawet pewne badania naukowe, które mówią, że zdolności poznawcze dzieci z SMA są troszkę wyższe niż populacji zdrowej. 

Gdyby ten chłopiec nie dostał leczenia, dziś mogłoby go nie być?

Gdyby nie dostał żadnego leczenia, to najprawdopodobniej już by nie żył. U niego rozpoznaliśmy typ 1 rdzeniowego zaniku mięśni, czyli najcięższy i najczęstszy. Dzieci bez leczenia średnio przeżywały około 13-14 miesięcy i umierały.

A jak rozwija się pozostała dwójka dzieci z pierwszych podań? 

Dostałem niedawno filmik od mamy dziewczynki, która dostała terapię jako druga. Mama sfilmowała jej samodzielne pierwsze kroki. Oczywiście, jeszcze nieporadnie, ale samodzielnie przeszła całą długość pokoju. Ma niespełna 14 miesięcy, a chciałem przypomnieć, że „kamień milowy” w postaci umiejętności samodzielnego chodzenia zdrowe dziecko powinno osiągnąć do 18. miesiąca życia.

Jakie dziecko z SMA szczególnie Pan pamięta?

Wszystkie pamiętam, ze wszystkimi mam bliski kontakt. Na pewno jednak zawsze będę pamiętać dziecko, które urodziło się już z ciężką niewydolnością oddechową. Mama mówiła, że ruchy płodu były słabe. Moglibyśmy rozpoznać u niego tzw. SMA typ 0. To dziecko zmarło, mimo że dostało leczenie. Dzieci z najcięższym typem rdzeniowego zaniku mięśni (typ 0) niestety są już na tyle słabe w momencie urodzenia, że zastanawiamy się nawet, czy jest w ogóle sens włączenia u nich leczenia. Na szczęście są to wyjątkowe przypadki.

W przypadku podejrzenia SMA 0 można zaraz po urodzeniu wykonać badanie z krwi żylnej w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni, szybko mieć potwierdzenie i ewentualnie trochę szybciej włączyć leczenie. Natomiast ten pacjent nie kwalifikował się do terapii genowej, nie spełniał kryteriów włączenia do programu. Dostał inny lek. Jednak nawet, gdyby dostał go kilka dni wcześniej, to nie sądzę, by wpłynęło to na przebieg choroby.

Czy dzieci, które otrzymały terapię genową, otrzymują inne leki na SMA? 

Nie. Dzieci które są w polskim programie lekowym nie dostają żadnego dodatkowego leczenia. Natomiast pod moją opieką też są dzieci, które otrzymywały lek podawany do kanału kręgowego (nusinersen), których rodzice organizowali zbiórkę na terapię genową. Otrzymały ją i kontynuują terapię nusinersenem, bo program lekowy tego nie wyklucza, jeśli terapia genowa została finansowana z innych źródeł, natomiast nie ma jednoznacznych danych naukowych, że takie działanie jest wskazane.

Czy po roku można już coś powiedzieć o skuteczności terapii genowej na tle innych? 

Trudno to porównać, mamy za dużo zmiennych. Widzę, że w przypadku stosowania każdej z terapii stan dzieci co najmniej się stabilizuje. Są natomiast prace mówiące o tym, że każda z trzech terapii jest bardzo skuteczna.

Jak wygląda dziś droga dziecka: od diagnozy do podania terapii genowej? 

Wszystkie dzieci po urodzeniu mają pobieraną krew włośniczkową z pięty, na bibułkę, w celu wykonania badań przesiewowych, m.in. w kierunku SMA (jest to badanie genetyczne, więc rodzic musi wyrazić na nie pisemną zgodę). Badanie jest wykonywane w dwóch laboratoriach w Polsce, z czego zdecydowaną większość realizuje laboratorium w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. Współpraca z nim jest wspaniała. W przypadku dodatniego wyniku informację otrzymuje najbliższy miejsca zamieszkania dziecka ośrodek neurologii dziecięcej, który prowadzi terapię rdzeniowego zaniku mięśni. W przypadku Wielkopolski jest to nasz ośrodek. Otrzymujemy drogą mailową zaszyfrowany wynik, mamy dane rodzica (opiekuna prawnego) dziecka. Naszym zdaniem jest jak najszybciej zaprosić dziecko na oddział, w celu wykonania badania potwierdzającego SMA i sprawdzenia, czy dziecko ma już jakiekolwiek niepokojące objawy. 

Gdy mamy potwierdzenie, że dziecko ma rdzeniowy zanik mięśni, razem z rodzicami podejmujemy decyzję, czy terapia jest konieczna, a jeśli tak, to która będzie najlepsza dla dziecka.

Rodzicowi trudno podjąć taką decyzję, bo przecież sama informacja o chorobie to szok. 

To są bardzo trudne rozmowy, zwłaszcza pierwsza, telefoniczna. Zwykle jest to kompletny szok, często pojawia się niedowierzanie, zdarza się też złość, a nawet agresja słowna. Staram się mówić spokojnie i przez telefon przekazać tylko tyle informacji, ile jest konieczne, aby uspokoić rodzica i dać argumenty, by jak najszybciej przyjechał z dzieckiem do kontroli. Pełną rozmowę przeprowadzam, gdy rodzice przychodzą z dzieckiem.

Nie było sytuacji, że ktoś nie przyszedł?

Zawsze przychodzą, oczywiście uprzednio przeczytawszy informacje w Internecie, mimo że podczas pierwszej rozmowy telefonicznej zniechęcam do tego. Zachęcam tylko do wiarygodnych źródeł, jak strona Fundacji SMA lub www.objawysma.pl. Jednak zwykle rodzice już coś wcześniej na temat tej choroby słyszeli, zwłaszcza że zbiórki na terapię genową były bardzo popularne.

Są przerażeni, gdy do Pana przychodzą?

Na początku tak.

Czy zdarzyło się, że test potwierdzający wyszedł negatywnie mimo pozytywnego wyniku badania przesiewowego?

Nie. Tak mogłoby się stać w sumie jedynie w przypadku ewentualnej podmiany bibułek na oddziale noworodkowym.

Ale to jest pewnie ostatnia nadzieja rodziców: że diagnoza będzie nieprawdziwa…

Tak, zazwyczaj o to pytają. Bardzo chcą uchwycić się tej nadziei, natomiast podkreślam, że jest bardzo nikła szansa i żeby nastawiali się raczej na działanie niż na to, że test nie wyjdzie dodatni.

Nadzieją są dla nich nowe leki, w tym możliwość zastosowania terapii genowej?

Terapie, które dziś mamy, to największa nadzieja rodziców. Mówię im, że dzięki leczeniu dzieci rozwijają się, osiągają kolejne kamienie milowe w rozwoju, że być może nie wszystkie zostaną osiągnięte, ale będziemy się cieszyć z każdego. Zapewniam, że pozostajemy w ścisłej współpracy. Widzę, że rodziców uspokaja to, że mogą się zwrócić z każdym problemem do nas. Mogę sobie wyobrazić, jakie uczucia targają rodzicami. Staram się przeznaczać na rozmowy bardzo dużo czasu, dużo wyjaśniam, pokazuję proste rysunki, tłumaczące, na czym polega choroba i leczenie.

Myślę, że pierwsza rozmowa telefoniczna jest trudna. A pierwsza rozmowa w cztery oczy: najważniejsza. Po wszystkich bezpośrednich rozmowach, które przeprowadziłem, miałem wrażenie, że rodzice wychodzili uspokojeni i z nadzieją na dalsze pozytywne kroki.

Kolejny raz spotykacie się, kiedy jest już ostateczny wynik potwierdzający diagnozę SMA. Gdy zapada decyzja o podaniu terapii genowej, to rodzice cieszą się, czy raczej mają obawy „eksperymentowania” na genach?

Cieszą się. Pokładają dużą nadzieję w terapii genowej, są bardzo szczęśliwi, kiedy dochodzi do momentu podania.

Jak wygląda samo podanie terapii genowej?

Gdy jest już wynik badania potwierdzający diagnozę i nie ma przeciwskazań do podania terapii genowej (program to określa), dziecko jest oceniane przez fizjoterapeutę, który od początku uczestniczy w programie i ocenia wszystkie dzieci z SMA. Jeżeli pacjent spełnia wszystkie kryteria włączenia do terapii genowej, nie ma przeciwskazań, to wysyłam wniosek do komisji kwalifikującej do terapii. Jest on rozpatrywany błyskawicznie, jeszcze tego samego dnia.

Gdy mam pozytywną decyzję, to mogę procedować zamawianie leku. To dość trudne, bo dawka terapii genowej jest bardzo ściśle wyliczana w stosunku do masy ciała. Tydzień wcześniej muszę przewidzieć, ile dziecko będzie ważyć, aby dostało odpowiednią dawkę leku. Lek jest zamawiany indywidualnie dla każdego pacjenta: wysyłam zamówienie do hurtowni, która potwierdza to z firmą produkującą lek. Przylatuje on do Polski (zamrożony), zostaje dostarczony do naszej apteki. W kolejnej dobie podawany jest dziecku. To godzinny, dożylny wlew. Leczenie wymaga współdziałania całego naszego zespołu, począwszy od kierownik Kliniki, profesor Magdaleny Figlerowicz, która osobiście dogląda całego przedsięwzięcia, pani kierownik apteki, pielęgniarkę oddziałową, pielęgniarki odcinkowe, kolegów lekarzy, dietetyka.

Terapia życia… Dziecko śpi podczas jej podawania?

Dzieci zachowują się różnie, niektóre śpią, inne nie. Niektóre były w tym czasie karmione. Wlew nie zaburza zwykłej aktywności dziecka.

Jak długo pozostaje w szpitalu?

W zależności od tego, jak się czuje. Obserwujemy je w pierwszych dniach po podaniu terapii genowej, bo wiemy z doniesień naukowych, że czasami są obserwowane wymioty, podwyższenie temperatury ciała. Zwykle dotyczyło to jednak starszych dzieci. My nie obserwowaliśmy takich skutków ubocznych. Pierwsze dni są istotne, gdyż dziecko może też zareagować na kapsyd wirusa, który jest nośnikiem genów w terapii.

Gdy dziecko wraca do domu: czy rodzice mają nadzieję, że zostało wyleczone? Na dziś jest nadzieja, że nie będzie konieczne podawanie innych leków.

Od samego początku staram się wytłumaczyć rodzicom, że nie będziemy mówić o wyleczeniu rdzeniowego zaniku mięśni. To rozpoznanie zostanie z dzieckiem na całe życie. Choroba jest spowodowana wadą genetyczną. Fakt, że wdrażamy leczenie i chcemy osiągnąć prawidłowy rozwój dzieci, nie powoduje, że dziecko przestanie mieć rozpoznany rdzeniowy zanik mięśni. 

Rodzice wychodzą do domu z nadzieją, że dziecko będzie się rozwijać tak jak zdrowi rówieśnicy albo z niewielkim opóźnieniem. Myślę, że skupiają się na tym, co tu i teraz, myślą o pierwszym, drugim roku życia. Nie myślą o dalekiej przyszłości.

O co rodzice najczęściej pytają?

Pytają przede wszystkim o to, jaka jest skuteczność terapii genowej. Pytają, czy dziecko będzie chodzić. Pytają, jak będą wyglądać kontrole i jak często mają przyjeżdżać do szpitala, a także o to, czy zalecane jest jakieś dalsze leczenie. Mówię, że pojawiają się dodatkowe terapie, np. inhibitory miostatyny, które być może będziemy stosować u dzieci. Pytają też, co robić, jeśli dziecko zachoruje, a także np., czy po podaniu terapii genowej zmieni się kalendarz szczepień.

Kalendarz szczepień dziecka po terapii genowej zmienia się?

Trochę tak, nawet nie tyle ze względu na samą terapię genową, ile na podawanie „osłony” z glikokortykosteroidów. Nie możemy stosować w tym okresie „żywych” szczepionek. Ale to w zasadzie wszystko.

Rodzice pytają też o ryzyko dotyczące urodzenia kolejnego dziecka z SMA. Ja zresztą tę kwestię rutynowo omawiam już przy pierwszej rozmowie w szpitalu. Jeżeli rodzice są nosicielami mutacji, tak jest w zdecydowanej większości, to ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z SMA wynosi 25%. Zalecam, aby rodzice i rodzeństwo przebadali się w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni. 

Rodzice pytają też, czy ich dziecko kiedyś w przyszłości będzie mogło zostać rodzicem.

Będzie mogło? 

Sam rdzeniowy zanik mięśni nie wpływa na płodność, natomiast ryzyko urodzenia dziecka z SMA, jeśli drugi rodzic jest nosicielem, jest wtedy bardzo wysokie. 

W jakim wieku było najmłodsze dziecko, które dostało terapię genową?

Miało ukończony trzeci tydzień życia i kilka dni. Nie udało nam się pobić rekordu lekarzy z Warszawy, którzy zdiagnozowali dziecko prenatalnie (było to kolejne dziecko z SMA w tej rodzinie) i terapia genowa była podana temu dziecku w 9. dobie życia. Staramy się, aby podanie terapii genowej nastąpiło jak najszybciej.

Współpracujecie z innymi ośrodkami, które stosują terapię genową, wymieniacie się doświadczeniem?

Oczywiście. Środowisko neurologów dziecięcych nie jest duże, często widujemy się na zjazdach i konferencjach. W większości znamy się, utrzymujemy kontakt, w razie wątpliwości rozmawiamy ze sobą. Czujemy też, że mamy wsparcie ośrodka nadrzędnego (w Centrum Zdrowia Dziecka), który ma wielu pacjentów pod swoją opieką i w razie czego służy radą.

Co jest w tej chwili największym wyzwaniem dla dzieci z SMA i ich rodziców, które dostały terapię genową?

Największym wyzwaniem jest świadomość, że choroba jest, mimo świetnego leczenia. Bardzo ważna jest rehabilitacja ruchowa – nie można tego zaniechać. Na pewno wyzwaniem jest też okiełznanie lęku, że mimo podania terapii genowej coś niepokojącego zacznie się dziać. 

Dla nas, lekarzy, najważniejsze są dwa wyzwania. Pierwsze: co z dziećmi z SMA 0? Drugie: w którym momencie włączać leczenie u pacjentów, którzy są bezobjawowi i mają cztery, nawet pięć kopii siostrzanego genu SMN2? Na te pytania dziś nie znamy jeszcze jednoznacznej odpowiedzi.

Jak pan patrzy na życie dzieci z SMA teraz, a 10 lat temu?

Kręci mi się łezka w oku. Rozpoznanie SMA było jednym z najbardziej beznadziejnych, najtrudniejszych, jakie można było postawić. Gdy zacząłem pracować tu, na oddziale, robiąc specjalizację, wyglądało to tak, że przychodziły do nas dzieci z objawami SMA, my stawialiśmy diagnozę i one wracały do domu. Miały opiekę hospicyjną, żywieniową. Potem trafiały pod opiekę zespołów wentylacji mechanicznej. A później umierały. Do nas przychodziły w celu postawienia diagnozy, a umierały zazwyczaj w gronie rodziny. Większość umierała bardzo szybko.

Teraz zmieniło się to diametralnie. Gdy pojawiły się wyniki badań pierwszej terapii, pokazujące, że dzieci przeżywają, nie wymagają intensywnej wentylacji mechanicznej przez kilkanaście godzin dziennie, to przecieraliśmy oczy ze zdumienia. Każde kolejne doniesienie było jeszcze bardziej pozytywne.

To pokazuje niesamowity rozwój w neurologii dziecięcej, który dzieje się na naszych oczach. Cały czas trwają badania, powstają nowe terapie wspomagające. Robi to ogromne wrażenie nawet na studentach, którym o tym opowiadam. 

A tym bardziej robi to wrażenie na rodzicach dzieci z SMA?

Zdecydowanie. Rodzice dzielą się ze mną każdą radością: wysyłają zdjęcia z rehabilitacji, filmiki pokazujące postępy dziecka. Często prowadzą również media społecznościowe, na których pokazują postępy swoich dzieci.