Rozmowy o SMA – cykl wywiadów z lekarzami cz. 5

„Rozmowy o SMA” to cykl wywiadów z lekarzami, którzy jako jedni z pierwszych w Polsce podali terapię genową w ramach programu lekowego, który obowiązuje od 1 września 2022 r.

Poznaj perspektywę lekarzy, którzy dzielą się swoimi doświadczeniami i emocjami, związanymi z podaniem terapii genowej. W trakcie tych rozmów opowiadają nie tylko o swoich doświadczeniach związanych z podaniem terapii, ale również ukazują codzienne wyzwania, jakie stawia przed nimi to innowacyjne leczenie. Razem z pacjentami przeżywają te chwile, a ich emocje stają się integralną częścią historii terapeutycznego postępu w leczeniu SMA.

Odkryj wszystko, co chciałbyś wiedzieć o terapii genowej SMA, widzianej oczami lekarzy.

Imię i nazwisko lekarza: dr n. med. Łukasz Przysło

Ośrodek: Klinika Neurologii Rozwojowej i Epileptologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Specjalizacja: pediatra, neurolog dziecięcy

Doświadczenia w leczeniu i prowadzeniu pacjentów z SMA: około 40 pacjentów, w tym 8 pacjentów z przesiewu noworodkowego od czerwca 2021 roku, z których 5 otrzymało terapią genową

Pierwsze podanie terapii genowej: 6 października 2022

Pacjent z terapią genową SMA, który zapadł mi szczególnie w pamięci: pierwszy pacjent, chłopiec Borys, który urodził się 1 września, czyli w dniu, gdy wprowadzono program lekowy.

W SMA czas jest na wagę złota

Możliwość leczenia rdzeniowego zaniku mięśni jeszcze przed pojawieniem się objawów jest rewelacyjna. Mamy bardzo duże szanse na pełne powodzenie terapii, że objawy SMA nie pojawią się i dziecko będzie dobrze się rozwijać – mówi dr n. med. Łukasz Przysło. 

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi był pierwszym ośrodkiem w kraju, który zastosował innowacyjną terapię genową na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) w ramach refundowanego przez NFZ programu lekowego. Jakie emocje towarzyszyły temu pierwszemu podaniu terapii genowej? 

Terapia genowa jest przełomem, wręcz rewolucją w medycynie, była długo wyczekiwaną metodą leczenia pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Dla nas, lekarzy, to wielka radość i satysfakcja, że nasza klinika była pierwszą, w której mieliśmy możliwość podania terapii genowej.

Rodzice, gdy dowiadują się, że ich dziecko jest chore na SMA są w szoku, trudno im uwierzyć, bo noworodek wygląda zdrowo. A jak reagują, gdy okazuje się, że jest dostępna terapia genowa?

Fakt, że jest dostępna terapia genowa jest bardzo pozytywny. Ale dużo zależy od tego w jakiej kondycji klinicznej jest noworodek i ile kopii genu SMN2 ma mały pacjent. Mieliśmy sytuację, gdy dziecko miało 4 kopie i wtedy leczenie jest niemożliwe. Do terapii genowej kwalifikuje się dzieci bezobjawowe z dwiema lub trzema kopiami genu SMN2. U tych pacjentów spodziewamy się objawów choroby w pierwszych miesiącach życia. 

Musimy pamiętać, że mamy do czynienia z bardzo młodym człowiekiem, który dopiero co się urodził. O wstępnym wyniku dowiadujemy się z przesiewu. Rozmowa z rodzicami wymaga dużego wyczucia i umiejętności przekazania diagnozy. Telefonujemy do rodziców, którzy trzymają na rękach 6-8-dniowe maleństwo, cieszą się z jego narodzin. Informacja o chorobie jest dla nich szokiem i dramatem. Zapraszamy małego pacjenta do kliniki, aby pobrać krew i zweryfikować wynik badania przesiewowego. Przy okazji tej wizyty konieczna jest długa, rzeczowa rozmowa, która da rodzicom nadzieję, ale przede wszystkim dostarczy rzetelnych informacji. Tłumaczymy, jak wygląda procedura podania terapii genowej, z czym to się wiąże, i jak wygląda późniejsza opieka nad dzieckiem. Wyjaśniamy, że leczenie rdzeniowego zaniku mięśni jeszcze przed pojawieniem się objawów daje bardzo dobre rezultaty. Mamy wtedy duże szanse na pełne powodzenie terapii z brakiem objawów SMA i prawidłowym rozwojem ruchowym dziecka. Trzeba pamiętać, że u pacjenta przedobjawowego, który nie prezentuje żadnych objawów rdzeniowego zaniku mięśni, od okresu prenatalnego motoneurony (neurony ruchowe) w rogach przednich rdzenia kręgowego cały czas ulegają zniszczeniu i degeneracji.

Nasza klinika miała ośmioro dzieci po skrinningu noworodkowym, pięcioro z nich otrzymało terapię genową. Trójka dzieci jest leczona nusinersenem, dwójka z nich była jeszcze przed aktualizacją programu lekowego we wrześniu 2022 roku. 

A pamięta Pan pierwsze dziecko, które w łódzkiej klinice otrzymało terapię genową?
W jakim było wieku?

To są szczególni pacjenci w życiu każdego lekarza, naznaczeni przez jakiś fakt czy zdarzenie. Wszyscy z kliniki pamiętamy Borysa. Chłopiec miał podaną terapię w 4. tygodniu życia. 

Jak obecnie rozwija się Borys?

Pacjent po terapii genowej musi być systematycznie ewaluowany. Na początku potrzebne są częste kontrole, co tydzień przez pierwszy miesiąc po podaniu leku, a następnie co dwa tygodnie w drugim i trzecim miesiącu lub dłużej jeśli wymaga tego stan kliniczny. Wiąże się to z koniecznością monitorowania wielu parametrów m.in. wątrobowych, serca i morfologii. Borysa widziałem dwa tygodnie temu na kontroli w naszej klinice: jest w doskonałej formie, obserwujemy systematyczny postęp w jego rozwoju. 

Można powiedzieć, że to dzięki tej terapii genowej?

Tak, jak najbardziej. Jeszcze kilka lat temu nikt nawet nie przypuszczał, że pacjenci z SMA będą mogli być tak dobrze leczeni.

Jak szybko po diagnozie można podać dziecku terapię genową?

Po diagnozie, gdy dowiadujemy się, że pacjent jest dodatni, wykonujemy badanie na przeciwciała przeciwko wirusowi AAV9 (adenowirus będący wektorem terapii genowej) oraz pobieramy krew celem powtórzenia wyniku molekularnego. Weryfikacja genetyczna trwa jedynie kilka dni, tu wielkie ukłony dla pani prof. Moniki Gos z Pracowni Genetyki Rozwoju z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, która koordynuje zespołem genetyków. Dzięki niej wszystko działa jak w szwajcarskim zegarku. W SMA ważny jest czas i genetycy jak najszybciej starają się przekazać nam wynik badania. 

Pamiętajmy też, że jest to leczenie bardzo drogie, fundusze są pobierane z odpowiedniej rezerwy w NFZ. To wszystko wiąże się z koniecznymi działaniami administracyjnymi. 

Musimy też dobrać terapię odpowiednio do masy ciała dziecka, trzeba przewidzieć, ile noworodek przybierze na wadze. Jeśli wszystko odbywa się sprawnie, to zazwyczaj w ciągu 14 dni możemy podać pacjentowi terapię.

Czy zdarzyło się, że z jakiegoś powodu nie można było podać leku? 

Nie, tylko raz mieliśmy wyjątkową sytuację, ponieważ jeden z rodziców miał wątpliwości co do postawionego rozpoznania i propozycji terapii genowej. Dziecko było już po drugiej weryfikacji genetycznej, mieliśmy zamawiać lek. Po długiej rozmowie, gdy kolejny raz wytłumaczyliśmy na czym polega diagnoza SMA i dlaczego tak istotne jest jak najszybsze podanie terapii genowej rodzice wyrazili zgodę. Dziś są szczęśliwi i wdzięczni. 

Jak wygląda podanie terapii? 

Lek podawany jest we wlewie dożylnym, infuzja trwa ok. 60 minut. Nasze doświadczenia z pięciu podań potwierdzają, że podaż leku jest bezpieczna. Pierwsze podanie terapii genowej odbyło się w klinice neonatologii, ze względu na to, że pacjent był jeszcze noworodkiem. Ale ostatnie podania przeprowadzaliśmy już w naszej klinice, również u noworodków. Dziecko może być u mamy na rękach, ssać pierś, może też leżeć, spać.

Czy jakieś inne dziecko spośród tych, które otrzymały terapię genową, pamięta Pan szczególnie?

Oczywiście, są to pierwsi pacjenci, poddawani bardzo nowoczesnej terapii, która rewolucjonizuje medycynę. Cała piątka małych pacjentów jest mi doskonale znana. Jak wspominałem, na podaniu leku nasz kontakt się nie kończy, a nawet jest bardzo intensywny. Wszystkie nasze dzieciaki są pod ścisłą kontrolą, bardzo dobrze przeszły terapię genową i znakomicie się rozwijają.

Jak częste są późniejsze kontrole dziecka? I przez jaki okres czasu pacjent musi pozostać pod opieką specjalisty? 

Każdy ze sposobów leczenia, czyli nusinersen, rysdyplam i terapia genowa, to są nowoczesne leki, które w bardzo istotny sposób modyfikują przebieg choroby. Na razie mamy kilkuletni okres obserwacji, a badania „follow-up” potwierdzają ich bezpieczeństwo i skuteczność.

Pamiętajmy przede wszystkim, że pacjent powinien pozostawać w opiece wielospecjalistycznej, ponieważ SMA jest chorobą wieloukładową. To nie tylko schorzenie polegające na rdzeniowym zaniku mięśni, ale w SMA obserwuje się także objawy pozaneurologiczne. Dlatego tak ważna jest opieka dietetyka, gastroenterologa, pulmonologa czy przede wszystkim fizjoterapeuty. Pacjenci cały czas muszą być poddawani stymulacji neurorozwojowej. Nie jest więc tak, że na podaniu terapii genowej kończy się leczenie SMA. W tym momencie rozpoczyna się opieka wielospecjalistyczna. 

Terapia genowa polega na przekazaniu transgenu na nośniku wirusowym, co powoduje odpowiedź immunologiczną u pacjenta. Ile czasu po podaniu leku dziecko powinno pozostać w szpitalu?

Zwykle średnio obserwujemy pacjenta około 7-10 dni. Dalej dziecko wraca do domu, a następnie zapraszamy na jednodniowe kontrole, podczas których wykonujemy badania laboratoryjne i oceniamy stan kliniczny. Pacjent po terapii genowej przez około 60 dni otrzymuje kortykosteroidy, żeby zminimalizować ryzyko reakcji immunologicznej. 

Czy podczas kontroli rodzice pytają o rozwój dziecka, o kalendarz szczepień? 

Podczas kontroli oglądamy filmiki, na których rodzice uwieczniają postępy i nowe umiejętności ruchowe dziecka. Razem cieszymy się z osiągnięć pacjenta. Kwestia szczepień jest oczywiście bardzo istotna. Terapia genowa nie jest przeciwwskazaniem do realizacji wszystkich szczepień. W przypadku gruźlicy należy zachować minimum dwutygodniowy odstęp między szczepieniem a terapią genową i podawaniem kortykosteroidów. Ostrożność należy także zachować w przypadku szczepienia przeciw rotawirusom. Natomiast brak jest obostrzeń w przypadku preparatów bezkomórkowych (tzw. szczepionek „nieżywych”). Nie obserwujemy, żeby szczepienia pogarszały stan tych dzieci pod względem neurorozwoju. 

Czy łódzka klinika współpracuje z innymi ośrodkami w Polsce leczącymi SMA?

W Polsce jest 16 ośrodków leczących pacjentów pediatrycznych z SMA, a środowisko neurologów dziecięcych jest stosunkowo małe, wszyscy nawzajem się znamy. Wymieniamy się między sobą obserwacjami, zadajemy pytania, dzielimy się radościami i troskami. Pomagamy kolegom, którzy zaczynają podawać terapię genową, wspieramy ich naszą wiedzą i doświadczeniami. 

Mówił Pan, że kilka lat temu nikt nie przypuszczał, że pacjenci z SMA będą mogli być tak dobrze leczeni. To na pewno wielka radość dla lekarzy, że dziś jest skrinning noworodków i terapia genowa dla ciężko chorych małych pacjentów.

Powiedziałbym, że to jest wywrócenie neurologii na jasną stronę, która jest drogą do pełni życia. Pacjent z SMA typu 1, jeszcze kilka lat temu, przed dostępnością leczenia, był skazany na respirator, na tracheostomię, gastrostomię, na całkowity niedowład wiotki mięśni szkieletowych, łącznie z uniemożliwieniem komunikacji… To najbardziej dramatyczna i drastyczna forma niepełnosprawności ruchowej. 

Dziś mamy pacjenta z takim samym rozpoznaniem, który otrzymuje leczenie jeszcze przed pojawieniem się objawów choroby i dzięki temu rozwija się w prawidłowy sposób. Kilka lat temu taki scenariusz pozostawał dla nas medical fiction. Uczestniczenie w tej medycznej rewolucji jest czymś wyjątkowym.