skip to Main Content
DANE KONTAKTOWE Fundacji SMA:

Formularz kontaktowy

Prosimy wpisać dane kontaktowe i krótką wiadomość. Postaramy się odpowiedzieć jak najszybciej.

Krew – magia w probówce. Część pierwsza: morfologia

Na temat wyników badań krwi, ich interpretacji i wykorzystaniu w praktyce klinicznej można by pisać opasłe tomiska. Spróbujmy więc dzisiaj krew potraktować niekonwencjonalnie.

W każdym podręczniku fizjologii dowiemy się, że krew składa się z osocza (w którym siedzi dużo różności) i elementów morfotycznych, czyli krwinek czerwonych, białych i płytkowych. Ja zaś podzielę sobie krew na podstawie badań, jakie możemy z jej użyciem wykonać. Potocznie mówiąc są to: morfologia, którą omówię w niniejszym artykule, oraz krzepnięcie i biochemia z immunochemią, które pojawią się w części drugiej. Do wszystkich tych badań pobieramy krew w ten sam sposób, jedną igłą, różnica tkwi jednak w odczynnikach laboratoryjnych znajdujących się w probówkach, do których krew dostaje się po pobraniu.

Nie ma jednoznacznych wytycznych, które mówią o tym, jak często należy badać krew u osób uważanych za zdrowe, nie ma też takich wytycznych dla osób chorujących na SMA. Logiczne wydaje się zalecać kontrolę podstawowych badań krwi raz do roku.

Słowo „morfologia” pochodzi między innymi od greckiego słowa morphē, czyli kształt, a badanie krwi o tej nazwie pokazuje nam, ile i jakich komórek, które mają charakterystyczny kształt i pełnią określone funkcje, mamy we krwi. Dzielimy je na trzy podstawowe grupy: leukocyty, czyli białe krwinki; erytrocyty, czyli czerwone krwinki; i płytki krwi (wszystkie można znaleźć na rycinie nr 1).

  • Białe krwinki, które w rzeczywistości nie są białe, a raczej przezroczyste czy bezbarwne, odpowiadają za obronę naszego organizmu przed infekcjami. Normalne jest, że w trakcie choroby, której przyczyną są bakterie czy wirusy, ich liczba we krwi może wzrastać.
  • Czerwone krwinki są… czerwone właśnie, dzięki zawartej w nich hemoglobinie – białku połączonemu z żelazem (jego stężenie także oceniamy na podstawie wyniku morfologii krwi), które łączy się z tlenem. Dzięki niemu oddychanie ma sens, bo właśnie hemoglobina z czerwonych krwinek transportuje tlen do wszystkich komórek naszego organizmu. I tu pojawia się jeden z głównych problemów osób chorych na SMA. Tylko wydolny oddech pozwala wprawić w wystarczający ruch powietrze, które musi do płuc dotrzeć i z nich wyjść. Tylko w płucach hemoglobina łączy się z tlenem i wędruje dalej do całego organizmu. Warunkiem tego są jednak sprawne mięśnie oddechowe, które u SMAków niestety zanikają.
  • Płytki krwi są malutkie, ale mają zdolność przyklejania się do uszkodzonych naczyń naszego organizmu (to bardzo ważne, bo w nieuszkodzonych naczyniach sobie swobodnie płyną) i dzięki temu „łatają dziury”, które powstają w wyniku urazów, podczas powstawania ran czy np. po wyrwaniu zęba.
Rycina 1. Przykładowy wynik morfologii krwi z rozmazem automatycznym.

PIERWSZA PROBÓWKA – BLADOŚĆ, NAWRACAJĄCE ZAKAŻANIE I NADMIERNE KRWAWIENIA

Wszystkie hasła w nagłówku powyżej to oczywiście uproszczenia objawów, które towarzyszą nieprawidłowościom morfologii krwi. Najczęstszym zaburzeniem, które ma swoje odzwierciedlenie w wynikach badań morfologii krwi, jest niedokrwistość, inaczej anemia.

Czym jest anemia? Jest to zbyt mała ilość czerwonych krwinek (inaczej erytrocytów), hemoglobiny i obniżony hematokryt. Jak pisałam powyżej, czerwona krwinka to taka sprytna komórka o kształcie dysku, która zawiera w sobie hemoglobinę. Tylko ten sprawnie działający duet pozwoli na dostarczenie tlenu do każdego zakątka naszego ciała. Sama hemoglobina zaś ma zdolność łączenia się z tlenem w płucach, ale także oddawania go komórkom naszego organizmu, które ciągle go potrzebują, by żyć.

Nie zagłębiając się jednak w definicje wymienionych powyżej nazw medycznych, podstawowe nieprawidłowości w przypadku niedokrwistości tyczą się zaznaczonych żółtym markerem wartości (rycina nr 2), które w przypadku anemii są poniżej normy. Trzeba pamiętać jednocześnie, że zakresy tych norm zależą od płci (dorośli) i wieku (dzieci).

Rycina 2. Niedokrwistość – nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Przyczyn niedokrwistości jest bardzo wiele. W pierwszej kolejności należy wymienić niedobory składników pokarmowych, najczęściej żelaza, które niezbędne jest do budowy i prawidłowego funkcjonowania czerwonych krwinek. Rzadziej spotyka się niedobór witaminy B12 albo kwasu foliowego. Te nieprawidłowości w jawnej formie wpływają na wyniki badań morfologii krwi, które zostały zaznaczone czerwoną obwódką (rycina nr 2). Jeśli zaś niedobory są niewielkie, możemy mieć do czynienia z utajonym niedoborem składników pokarmowych, co nie znajdzie odzwierciedlania w wynikach morfologii krwi, a jedynie w bardziej dokładnych badaniach i daje niecharakterystyczne objawy. Warto pamiętać, że osoby z zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego, w tym także osoby z SMA, będą bardziej narażone na niedoborowe tło anemii.

Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości. W wynikach badań będziemy wówczas obserwować zmniejszenie wartości zaznaczonych na czerwono na rycie nr 2, czyli obniżenie ilości erytrocytów, hemoglobiny, wartości hematokrytu, MCV, MCH, MCHC. Trzy ostatnie mówią w uproszczeniu o tym jakiej wielkości jest czerwona krwinka i ile zawiera hemoglobiny. W niedokrwistości z niedoboru żelaza erytrocyt jest mały i „blady” (czyli ma mało hemoglobiny). Nie wszystkie z tych wartością muszą być nieprawidłowe i co najważniejsze, to ocena tzw. gospodarki żelazowej, a nie samej morfologii krwi, uprawnia nas do rozpoznania niedoboru żelaza. Za transport i magazynowanie żelaza odpowiadają specjalne białka naszego organizmu (produkowane z resztą przez wątrobę), wśród których najważniejsze są transferyna – transporter, i ferrytyna – magazyn. Na stężenia żelaza we krwi wpływa wiele rzeczy, np. zjedzony posiłek czy infekcja. Dlatego też samo oznaczenie stężenia żelaza we krwi to za mało, by stwierdzić jego niedobór. Dopiero badanie stężenia żelaza, wysycenia transferyny żelazem, zdolności wiązania żelaza przez transferynę i stężenia ferrytyny daje obraz gospodarki żelazowej. Dopiero na podstawie wyników tych badań możemy rozpoznać niedobór żelaza.

Niedobór witamin B12 albo kwasu foliowego powoduje obniżenie ilości erytrocytów, hemoglobiny i wartości hematokrytu, ale – w przeciwieństwie do niedoboru żelaza – wzrost wartości MCV (czyli tu krwinka czerwona jest większa niż obowiązująca norma).

Kolejnym rodzajem anemii jest niedokrwistość chorób przewlekłych, która występuje, jak sama nazwa wskazuje, u osób cierpiących na schorzenia przewlekłe. Istotą tego typu anemii jest między innymi upośledzenie „krążenia” żelaza między poszczególnymi tkankami, a sam proces napędzany jest długo trwającym procesem zapalnym w organizmie.

Najważniejsza jednak, z praktycznego punktu widzenia, jest świadomość, że głównymi objawami anemii (bez względu na przyczynę) są:

  • osłabienie, łatwa męczliwość (np. dziecko będzie apatyczne, spowolniałe)
  • zaburzenia koncentracji
  • bladość skóry, śluzówek
  • ostatecznie duszność, brak tchu (to już w zaawansowanych stadiach)
  • bóle głowy
  • …i wiele innych, zależnie od tła niedokrwistości

I tu jeszcze jedna ważna uwaga, nie ma powodów do wykonywania badania morfologii krwi na czczo, co więcej, większość badań możemy spokojnie wykonać niezależnie od czasu przyjęcia ostatniego posiłku. Wyjątki stanowią np. pomiar glikemii na czczo czy oznaczenia poranne TSH, ale już nie lipidogram, choć kiedyś był to panujący dogmat. Nieoryginalnie stwierdzę, iż w przypadku wątpliwości zapytajmy swojego lekarza o radę.

Kolejnymi parametrami, które oceniamy na podstawie badania morfologii krwi, są wspomniane powyżej białe krwinki i płytki krwi. Wśród leukocytów (czyli białych krwinek) wyróżniamy szereg podgrup komórek, które różnią się swoją budową, funkcją pełnioną w organizmie człowieka i sposobem działania. Mimo różnic między nimi ich cel jest jeden – uchronić nas przed zakażeniami. Za mało leukocytów lub ich zwiększona ilość przy nieprawidłowej funkcji będą sprzyjać infekcjom. Warto zaznaczyć, że prawidłowym zjawiskiem jest wzrost ilości białych krwinek (tych prawidłowo działających) w czasie trwania zakażenia.

Nawiązując do zamieszczonej powyżej ryciny nr 2, spójrzmy na wartości płytek krwi, zaznaczone kolorem zielonym. Są one bardzo ważne dla procesu krzepnięcia krwi, którego prawidłowe działanie jest istotne dla bezpiecznego podania Spinrazy. Zarówno obniżone, jak i podwyższone wartości płytek krwi mogą stanowić przeszkodę dla inwazyjnej (operacja, nakłucie itd.) procedury medycznej. Wartości płytek poniżej 50 tys/µl są przeciwwskazaniem do wykonania nakłucia lędźwiowego, co dla osób przyjmujących Spinrazę jest kluczowe. Dlaczego? Bo zbyt mała ilość płytek może spowodować krwawienie w miejscu nakłucia, a krwawienie w okolicach rdzenia kręgowego jest bardzo niebezpieczne, przede wszystkich dlatego, że grozi jego uciskiem przez zbierającą się krew (tak, tak, dokładnie uciskiem), a to może niestety powodować jego uszkodzenie.

Zdarza się tzw. małopłytkowość rzekoma, którą podejrzewamy u osób bez innych zaburzeń (poza małopłytkowością) w wynikach badań krwi i bez widocznych na oko zaburzeń krzepnięcia. Możemy ją łatwo wykluczyć używając odpowiednich odczynników w probówkach do oznaczenia wartości płytek. Stan ten nie jest niebezpieczny.  Zgodnie z dostępnymi danymi, także wartości płytek powyżej 450 tys/µl powinny ulec normalizacji przed zabiegiem inwazyjnym.

Podsumowując:

  • warto aktywnie poszukiwać (to znaczy badać w danym kierunku bez ewidentnych objawów) niedokrwistości u SMAków, która w związku z niewydolnością oddechową może być gorzej tolerowana w tej grupie pacjentów w porównaniu z populacją zdrowych osób;
  • najczęstszą przyczyną niedokrwistości u SMAków będzie niedobór żelaza;
  • normy wartości białych krwinek w grupie chorych na SMA są takie same, jak dla pozostałej populacji;
  • małopłytkowość nie występuje częściej w grupie chorych na SMA w porównaniu z populacją ogólną, choć wartości płytek krwi poniżej 50 tys/µl uniemożliwiają podanie Spinrazy do czasu poprawy tego parametru.

Dwie pozostałe wspomniane powyżej probówki, czyli „krzepnięcie” i „biochemia z immunochemią”, zostaną omówione w kolejnej części artykułu. W nim między innymi:

  • co jeszcze stoi na drodze do podania Spinrazy?
  • dlaczego pomiary glikemii są dla SMAków ważne?
  • jakich różnic wyników laboratoryjnych można spodziewać się w SMA 1 vs SMA 2/3?

Zapraszam.


O Autorce

Lek. med. Paula Źródłowska, absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, specjalistka chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji w dziedzinie hematologii. Na co dzień lekarz Klinicznego Oddziału Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze i gorąca orędowniczka hasła #przesiacsma, czyli wprowadzenia badań przesiewowych noworodków w Polsce do pakietu badań podstawowych.

Doniesienia naukowe
1. Doniesienia ze świata nauki
2. Podczas prawidłowego rozwoju poziom białka SMN jest najwyższy w okresie płodowym i znacząco spada w pierwszych trzech miesiącach życia
3. Powrót do szkoły – genetyka dla SMAków
4. Genetyka dla SMAków część II: Genetyka osoby zdrowej i chorej na SMA oraz zapasowy gen
5. Genetyka dla SMAków cz. III: Molekularny plaster – Jaki jest mechanizm działania nusinersenu?
6. Czy SMA spełnia kryteria do włączenia do badań przesiewowych? [spoiler alert: TAK!]
7. Genetyka dla SMAków, część IV: Terapia genowa Zolgensma, czyli jak zaprzęgnięto wirusy do leczenia ludzi
8. Co piszczy w nauce? Białko synaptotagmina chroni neurony ruchowe w modelach SMA i ALS
9. Co piszczy w nauce – Dlaczego neurony umierają pierwsze?
10. Krew – magia w probówce. Część pierwsza: morfologia
11. Dla zainteresowanych SMARD1
12. Krew – magia w probówce. Cześć druga: krzepnięcie i biochemia z immunologią
13. Genetyka dla SMAków, część V: risdiplam, czyli małe jest wielkie
Back To Top