Terapia Genowa Zolgensma U Cięższych Dzieci – Co Wiemy Dziś

Terapia genowa Zolgensma u cięższych dzieci – co wiemy dziś

Cały artykuł można podsumować bardzo krótko – prawie nic nie wiemy.

Kiedy 19 maja 2020 terapia genowa Zolgensma została dopuszczona do stosowania w Unii Europejskiej, zaskoczeniem dla organizacji pacjenckich, ale też (a może przede wszystkim) samego producenta, był zakres dopuszczenia preparatu – bardzo szeroki zakres.

W Stanach Zjednoczonych terapia Zolgensma została dopuszczona do stosowania u dzieci poniżej 2. roku życia. W Europie nie ma limitu wiekowego, jest tylko wagowy i wynosi aż 21 kg. W badaniach klinicznych najcięższe dziecko w momencie otrzymywania Zolgensma ważyło 8,4 kg.

Oznacza to, że istnieje luka informacyjna na temat skuteczności, ale przede wszystkim bezpieczeństwa leku Zolgensma w przedziale wagowym 8,5–21 kg. Istnieją przypadki podania leku Zolgensma dziecku ważącemu powyżej 8,4 kg, ale te dzieci nie były częścią badań klinicznych, więc nie znamy ich dalszych losów. Chyba że rozwiną poważne działania niepożądane i ich przypadek zostanie opisany w literaturze. Brak danych dotyczących cięższych dzieci jest jedną z przyczyn, dla których dopuszczenie leku Zolgensma w Europie jest warunkowe. Zwróciliśmy się do firmy Avexis z zapytaniem, czy planuje uruchomić badania kliniczne dla cięższych dzieci i uzupełnić tę lukę.

Dlaczego podanie terapii genowej u cięższych dzieci jest ryzykowne?

Dawka leku Zolgensma, jaką przyjmuje chory, zależy od masy jego ciała i wynosi 1,1 × 1014 (110 000 000 000 000) cząsteczek wirusa na każdy kilogram. Oznacza to, że im cięższe dziecko, tym więcej cząsteczek wirusów trzeba do niego wprowadzić. Wirusy są dla organizmu obcym tworem, więc odpowiada on reakcją układu odpornościowego (immunologicznego). Z tego powodu przy terapii Zolgensma jest potrzeba przyjmowania kortykosteroidów – osłabiają one działanie układu odpornościowego, tłumią odpowiedź organizmu skierowaną przeciwko wirusom. Częstym działaniem niepożądanym jest uszkodzenie wątroby, która oczyszcza nasz organizm z toksyn i obcych tworów, w tym wirusów. Dlatego też po podaniu Zolgensma monitoruje się poziom enzymów wątrobowych, które mówią nam i lekarzom o stanie zdrowia wątroby.

Im cięższe dziecko, tym odpowiednio więcej cząsteczek wirusa należy mu podać. Im więcej wirusa, tym cięższą pracę musi wykonać organizm, żeby bezpiecznie sobie z nim poradzić, i tym większe ryzyko wystąpienia poważnych objawów niepożądanych.

Przy pewnej masie ciała, dawka wirusa, którą należałoby podać, jest tak duża, że organizm nie będzie w stanie sobie z nią poradzić w bezpieczny dla chorego sposób. Innymi słowy, dawka zamiast być terapeutyczna, zaczyna być trująca.

Problem dawki terapeutycznej i toksycznej charakteryzuje każdą substancję, jaką wprowadzamy do naszego organizmu, każdy lek. Na opakowaniach są informacje o tym, żeby nie przekraczać zalecanej dawki, bo zamiast nam pomóc, może zaszkodzić. Zolgensma nie jest pod tym względem wyjątkiem.

Ile wynosi ta graniczna masa ciała?

Niestety nie ma definitywnej odpowiedzi, bo brakuje danych. W USA firma Avexis przygotowywała się do dopuszczenia opartego na masie ciała dziecka i posiadała dane z badań na zwierzętach. Na ich podstawie oceniono, że u ludzi podanie jest bezpieczne, gdy dziecko waży maksymalnie pomiędzy 12 kg a 13,5 kg. Jesteśmy również w kontakcie ze światowymi ekspertami w dziedzinie leczenia SMA, w tym z lekarzami, którzy brali udział w badaniach klinicznych firmy Avexis. Należy mocno podkreślić, że są oni zgodni co do tego, że im cięższe dziecko, tym bardziej ryzykowne jest podane terapii genowej. Na pytanie, czy ktokolwiek z nich zdecydowałby się na podanie Zolgensma dziecku powyżej 13,5 kg, wszyscy odpowiedzieli negatywnie. Uważają, że ryzyko takiego podania znaczenie przewyższa potencjalne korzyści, jakie może osiągnąć chory.

Czy to oznacza, że jeśli moje dziecko waży 14, 16, 18 kilogramów, to straciło szansę na najlepsze możliwe leczenie?

Nie, to wcale tego nie oznacza, ponieważ nie wiemy, jakie jest najlepsze możliwe leczenie dla tej grupy, mimo że prawdopodobnie nie otrzyma dożylnej terapii genowej. Nie ma na tę chwilę żadnych dowodów na to, że terapia genowa jest lepsza w ogóle, a u tej grupy chorych szczególnie (!), niż nusinersen. Być może kiedyś będą, nie wiadomo. Oczywiście, terapia genowa jest wygodna, bo podana tylko raz, a jej cena i ciężka dostępność tylko dodają otoczki magicznego leku. Rodzice chcą jak najlepiej dla swoich dzieci, a emocje w takiej chorobie jak SMA są niesamowicie silne. Jednak patrząc na dane racjonalnie, odkładając emocje na bok – jeśli Wasze dziecko waży kilkanaście kilogramów, to podając mu nusinersen robicie dla niego najlepsze, co możecie na tę chwilę zrobić. Możecie odetchnąć z ulgą. Dożylna terapia genowa jest wspaniałym wynalazkiem, ale przeznaczonym raczej dla noworodków i niemowląt, szczególnie przedobjawowych.

UWAGA – jakie informacje NIE wynikają z powyższego wpisu:

  • nusinersen jest lepszy niż terapia genowa – nie, nadal nie wiemy, co jest lepsze. I możliwe, że dla pewnych grup chorych lepszy okaże się nusinersen, a dla innych terapia genowa.
  • Fundacja SMA nie lubi terapii genowej i woli nusinersen – nie, nic nie „wolimy”. Chcemy zapewnić wszystkim chorym dostęp do wszystkich metod leczenia, a ostateczną decyzję powinien podjąć LEKARZ PROWADZĄCY w porozumieniu z Rodzicami/Chorym.
  • Fundacja SMA chce przeszkodzić dzieciom w dostępie do terapii genowej, bo (niepotrzebne skreślić): jest zazdrosna / woli nusinersen / jest zgorzkniała / lubi Biogen / nie lubi Avexisu – bez komentarza.

I jeszcze na koniec:

Tak samo jak cała społeczność, chcielibyśmy, żeby wszystkie leki były bezpieczne, skuteczne i tanie. I kibicujemy każdemu Choremu i jego Rodzinie niezależnie od metody leczenia.  Naszym obowiązkiem jest przekazywanie merytorycznych i sprawdzonych informacji zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nawet, albo przede wszystkim wtedy, kiedy nie są tak optymistyczne jakbyśmy chcieli. Oba leki są nowością, informacje spływają z każdym tygodniem, nie ma jeszcze definitywnych odpowiedzi na wiele pytań dotyczących terapii.

Dziękujemy za konsultację merytoryczną Profesorowi Arthurowi Burghesowi z Uniwersytetu w Ohio.

Back To Top